麻黄升麻汤

《伤寒论》

【原文用法与原方用量】伤寒六七日，麻黄大下后，升麻寸脉沉而迟，汤原手足厥逆，文用下部脉[1]不至，法用方组喉咽不利[2]，量原唾脓血，成注泄利不止者，麻黄为难治，升麻麻黄升麻汤主之。汤原(伤寒论：357)麻黄升麻汤方麻黄二两半(去节)升麻一两一分当归一两一分知母十八铢黄芩十八铢萎蕤[3]十八铢(一作菖蒲)芍药六铢天门冬六铢(去心)桂枝六铢(去皮)茯苓六铢甘草六铢(炙)石膏六铢(碎，文用绵裹)白术六铢干姜六铢上十四味，法用方组以水一斗，量原先煮麻黄一两沸，成注去上沫，麻黄内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。注释：

[1]下部脉：从寸口三部脉来说，指尺脉；从全身三部脉来说，指足部趺阳脉和太溪脉。

[2]喉咽不利：指咽喉肿胀疼痛，或吞咽不利，或语言不利。

[3]萎z：即玉竹。

【功效配伍】麻黄升麻汤发越郁阳，清上温下，滋阴和阳。麻黄升麻汤由十四味药组成，其药味之多居经方汤剂之首。方以麻黄、升麻为主药。麻黄辛温，开腠理散表邪，宣散肺中郁火；升麻辛凉，辛散透邪，可助麻黄之发散，并能清利咽喉，发越内陷之邪气，升举下陷之阳气；当归温润、芍药酸寒，养血和营，活血通脉；石膏、知母、黄芩寒凉，清肺热而泻火解毒；萎蕤、天冬凉润，滋阴生津，润肺清热，并能防麻黄、升麻升散发越太过之弊；干姜、桂枝温中通阳；白术、茯苓、炙甘草健脾补虚，炙甘草又能调和诸药。本方药味虽多而不杂乱，配伍有序，组方严谨，主次分明，集发散、清泻、温补、滋阴于一方，具有清上温下、发越郁阳、祛邪扶正的作用，但以发散清上热为主，滋阴温下居其次。

上十四味药，先水煮麻黄一两沸，去上沫，再入其他药煎煮，去泽。分温三服。在大约做熟三斗米饭的时间内，分三次将一剂药服完，意在药力集中，药效持续，可迅速开泄腠理，使内郁之邪热随汗而发之。

【方证论治辨析】麻黄升麻汤治肺热脾寒证。症见伤寒六七日，大下后，咽喉不利，唾脓血，泄利不止，手足厥逆，寸口脉沉而迟，尺部脉不至。

本证为肺热脾寒，正虚邪陷，阳郁不伸。伤寒六七日，邪气当传里，但表证未解者，则应先解其表，若见表证入里化热，而尚未成实者，亦不可误用攻下之法。若医者失察，误用苦寒峻剂大下之后，不仅损伤中焦脾阳，而且伤及肺阴，引邪入内，于是脾虚肠寒而成下寒，邪陷阳郁于肺而成上热。邪热内陷于肺，壅结咽喉，则咽喉不利，甚至红肿疼痛，严重时热毒灼伤络脉，蒸腐营血，则咳唾脓血；阳郁难伸，不达四末，则寸口脉沉而迟，尺部脉不至；上热下寒，阴阳之气不相顺接，则手足厥逆；脾阳受损，中气虚陷，寒盛于下，则泄利不止。此上热下寒，虚实并见，欲清泻肺中实热则碍脾阳，欲温补中阳则碍肺热，治疗较难。故用麻黄升麻汤寒热并用，清上温下，滋阴和阳，补泻兼施，发越郁阳以治之。

【用方思路】麻黄升麻汤方证错综复杂，其证上有咽喉不利，唾脓血；下有泄利不止，手足厥逆，下部脉不至。其方发散郁阳者有麻黄、升麻等；清上焦热者有石膏、知母、黄芩等；温中下焦阳气者有干姜、桂枝等，又有滋阴养血补益之品。仲景如此组方设法，用如此错杂之药，治如此错杂之证，真乃匠心独运，发人以深思，示人以典范。本方临床用于治疗猩红热、慢性支气管炎、慢性结肠炎、支气管扩张、肺脓疡、更年期综合征等疾病。

【医案举例】陈逊斋医案：治李某，曾二次患喉痰，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退。邀余诊，切脉未竟，已下利二次。头痛，腹痛，骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血，六脉浮中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数，口渴需水，小便少，两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤等，皆不惬意；复拟干姜黄连黄芩人参汤，终觉未妥。又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，宿于李家。然沉思不得寐，复讯李父，病人曾出汗几次?曰：“始终无汗。”曾服下剂否?曰：“曾服泻盐三次，而致水泻频仍，脉忽变阴。”余曰：“得之矣，此麻黄升麻汤证也。”病人脉弱易动，素有喉痰，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷，触动喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热甚，故口渴。表邪未退，故寒热头痛、骨节痛各症仍在。热闭于内，故四肢厥冷。大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱；水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组成，有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗；用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液；有黄芩、白术、干姜化水利小便，所以止利；有当归助其行血通脉；用升麻解咽喉之毒；用玉竹以祛脓血；用天冬以清利痰脓。明日，即可照服此方。李终疑脉有败征，恐不胜麻黄、桂枝之温，欲加高丽参。余曰：“脉沉弱肢冷，是阳郁，非阳虚也。加参转虑掣消炎解毒之肘，不如勿用，经方以不加减为贵也。”后果服之而愈。[熊寥笙.伤寒名案选新注.成都：四川人民出版社，1981：104.]